OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.......................), C.P.F. nº (.......................), residente e domiciliado na Rua (...........................................), nº (....), bairro (............), Cep (....................), Cidade (...................), no Estado (.....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para providenciar a venda do imóvel (.............), situado na Rua (............................,,), nº (....), bairro (..............), Cep (...............), Cidade (...............), no Estado (...), possuindo as seguintes descrições (............................) (Descrever o imóvel, apontando suas dimensões), sob o Registro nº (.......) do Cartório do (.............) Ofício de Registro de Imóveis, livre de ônus ou quaisquer dívidas. O OUTORGADO deverá realizar a venda pelo maior preço oferecido, para tanto, recebendo poderes para receber o pagamento, dando a devida quitação, e providenciando toda a documentação necessária à transcrição do registro, a fim de providenciar ao comprador a posse e a propriedade do imóvel, responsabilizando-se também por eventual eviccção do mesmo.

(Local, data e ano).

(Nome e assinatura do Outorgante)